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北京天地兴业科技有限责任公司生产车间
建设项目“5·9”一般生产安全事故调查报告
2017年5月9日8时50分左右，位于我区新媒体产业基地管委会广茂大街11号，中国大连国际经济技术合作集团有限公司在组织工人进行地下二层钢筋绑扎施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成一名工人死亡。
一、基本情况
（一）工程相关单位基本情况
工程建设方：北京天地兴业科技有限责任公司（以下简称天地兴业公司），成立于1994年1月，注册在北京市大兴区工业开发区，注册资本1518万元，法定代表人曾伟。主要经营范围：科技开发；物业管理；房地产开发等。
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施工总承包方：中国大连国际经济技术合作集团有限公司（以下简称大连国际公司），成立于1985年2月，注册在辽宁省大连市西岗区黄河路219号，注册资本40262万元，法定代表人朱明义。主要经营范围：国内外工程总承包，市政公用工程施工总承包，房屋建筑工程施工总承包等。具有建筑工程施工总承包壹级资质。
劳务方：北京磐石众业建筑工程有限公司（以下简称磐石众业公司），成立于2012年10月，注册在北京市丰台区新宫体育健身休闲园8号中福3号楼3042室，注册资本1000万元，法定代表人周井标，主要经营范围：专业承包；劳务分包等。具有水暖电安装作业分包资质。
监理方：北京中建协工程咨询有限公司，成立于1998年6月，注册在北京市西城区羊皮市胡同乙1号101B室，注册资本1000万元，法定代表人郭洪雁。主要经营范围：市政公用工程监理乙级；企业管理咨询；房屋建筑工程监理等；具有房屋建设工程监理甲级资质。
（二）工程概况及承发包情况
事发工程为北京天地兴业科技有限责任公司生产厂房（生产车间建设项目），该项目位于我区新媒体产业基地广茂大街11号。工程建筑面积为30547平方米，为一栋地上8层，地下二层的单体建筑。该工程于2016年7月获得大兴区住建委颁发的《建筑工程施工许可证》（2016施[大]建字0025号），计划开工日期2015年4月15日，合同工期718天，工程总造价约为9538万元。
2016年4月26日，天地兴业公司与大连国际公司签订了《建筑工程施工合同》。根据施工需要，2016年12月30日，大连国际公司与磐石众业公司签订了《劳务分包合同》和《安全生产协议书》，将该工程施工图纸范围内的人工清槽、基础、结构、二次结构、装修等施工的劳务发包给了磐石众业公司 。事发前，施工已经进入地下二层竖向结构部分施工。
（三）施工具体情况
2017年5月初，根据施工进度要求劳务队长安排钢筋班组开始进行地下二层墙体和柱的钢筋绑扎作业。该班组工人杨克才，负责在基坑北侧的钢筋加工区内为钢筋绑扎工人备料，所需材料再由塔吊吊运至基坑内部指定位置。
二、事故经过及救援情况
2017年5月9日上午8时许，钢筋班组在基坑南侧四标段进行地下二层钢筋绑扎作业。8时50分左右，杨克才（男，52岁，云南省人）翻越基坑北侧外防护栏杆（高1.5米）后，站在基坑内外墙脚手架脚手板上，徒手向基坑内抛掷钢筋拉钩捆过程中，不慎失稳从高约7.5米的脚手板上坠落到地下二层底板上方。事故发生后，现场人员立即对伤者进行救援，并拨打120求救，后经医护人员现场确认，杨克才已经死亡。
（一）直接原因
工人违章作业
经查，工人杨克才在备料过程中，违规翻越基坑防护栏杆，冒险进入危险区域抛掷钢筋拉钩，造成其失稳后坠落，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
未对工人进行安全教育培训
一方面，总包方未按照安全生产法律法规要求对杨克才进行安全生产教育培训和考核，存在教育培训缺失问题；另一方面，对项目部工人的安全生产教育培训，存在学时不足，走过场的问题，导致工人自身安全意识淡薄，不能充分意识到违章作业存在的危险因素。
（三）事故性质
鉴于上述原因，根据安全生产法律、法规的规定，调查组认定此次事故是一起由于工人违章作业，教育培训缺失引发的生产安全责任事故。
四、对事故责任单位和责任人员的处理建议
根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国劳动法》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：
（一）经调查组调查认定，工人杨克才违章进入危险区域作业，对事故发生负有主要责任，区公安分局根据相关规定拟追究其刑事责任，鉴于其已死亡不予追究。
（二）经区人力社保局调查，未发现磐石众业公司存在明显违法用工行为。
（三）经区住建委调查，大连国际公司作为该工程总包方，未严格按照建筑业安全作业规程或者标准进行施工，造成事故隐患的行为违反了《北京市建设工程施工现场管理办法》第十三条的规定，依据《北京市建设工程施工现场管理办法》的规定，区住建委要求该公司责令改正，并对该单位处罚3万元，记3分，项目负责人陶育连记3分，专职安全员记尤为平3分的行政处罚。
同时，根据大兴区住建委下发的《进一步强化建设工程施工现场落实安全生产责任的措施（试行）》（京兴建发[2017]2号）通知内容，区住建委拟采取以下措施：一是施工现场停工1个月，全面排查安全管理及现场隐患治理等方面存在的漏洞和问题，采取有效措施全面整改，经区建委复查合格后，方可复工；二是暂停大连国际公司在大兴区住建委负责招投标监管的项目中投标资格6个月，报请市住建委暂停施工企业在全市范围内投标资格1个月；三是责令大连国际公司更换项目经理陶育连，3年内不得在大兴区域内参建任何项目；四是责令监理企业北京中建协工程咨询有限公司更换项目总监夏衍发，3年内不得在大兴区域内参建任何项目；五是生产厂房（生产车间建设项目）工程安全生产标准化考评为不合格，取消市、区一切评奖和评优资格。
（四）经区安监局调查，大连国际公司作为该工程总包单位，未按照安全生产法律法规的要求，对工人进行安全生产教育培训和考核，造成工人安全意识淡薄，出现违规作业行为。该单位的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款的规定，对事故发生负有责任。区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对大连国际公司处以二十五万元罚款的行政处罚。
（五）陶育连作为大连国际公司驻该项目主要负责人，未按法律法规要求督促和检查本项目职工的安全教育培训工作，对事故发生负有领导责任。区安监局责令大连国际公司依据本单位相关规定对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区安监局备案。
（六）尤为平作为该项目安全管理负责人，未按照法律法规要求组织和检查工人安全生产教育培训和考核情况，未能及时发现和消除工人未经教育培训直接上岗的隐患问题，对事故发生负有直接领导责任。区安监局责令大连国际公司依据本单位相关规定对其进行严肃处理，并将处理结果于处理完成后10日内报区安监局备案。
（七）史振国作为该项目安全员，未按照法律法规要求组织实施安全生产教育培训与考核工作，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项的规定，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，区安监局责令大连国际公司暂停史振国负责安全生产管理工作，并对其进行严肃处理，并将处理结果于处理完成后10日内报区安监局备案。
（八）王爱民作为劳务方现场负责人，未能及时发现和消除工人未经教育培训上岗作业的隐患问题，未能及时发现和制止工人违章作业的隐患问题，对事故发生负有直接管理责任。区安监局责令磐石众业公司对其进行严肃处理，并将处理结果于处理完成后10日内报区安监局备案。
五、措施和建议
（一）事故发生后，调查组责令总包单位妥善处理善后工作，极配合相关部门的调查处理。施工方已经于2017年5月12日与死者家属达成赔偿协议。
（二）调查组责令总包方组织由劳务方、监理方共同组成的事故调查组，针对事故中反映出的问题，深入查找事故原因，举一反三，全面排查施工现场存在的隐患问题，同时重点加强施工现场工人违章作业、安全生产教育培训不到位等情况，进行有针对性的检查和排查，切实提高工人自身安全意识，杜绝此类事故再次发生。
（三）事故发生后，新媒体基地主要领导第一时间召开紧急会，听取了事故情况汇报，针对本次事故发生原因及后期工作开展了安全部署，着重加强企业安全生产及施工工地安全生产检查。同时立即通知辖区内全部施工工地停工检查。5月11日，新媒体产业基地召开了企业及建筑工地安全专题会，会上向辖区100余家企业及施工工地负责人通报了事故情况，并提出了开展自查自纠、抓好隐患防控的工作要求。会后基地启动领导包片制度，对辖区内的企业和施工工地开展拉网式的全面检查，确保辖区安全形势总体稳定。
2017年7月4日
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