北京慧宇东方科技有限公司“5·9”

一般生产安全事故调查报告

2017年5月9日14时15分左右，北京慧宇东方科技有限公司在位于我区兴丰街道办事处辖区内，北京市大兴区三合庄改造区A组团0202-0907地块商业用地项目，组织工人进行太阳能热水系统安装作业过程中，发生一起触电事故，造成1名工人死亡。

一、基本情况

   （一）工程相关单位基本情况

工程建设方：北京城康华房地产开发有限公司，成立于2013年9月，注册在北京市大兴区黄村镇政府东配楼106室，注册资本1000万元，法定代表人党瑜。主要经营范围：房地产开发；物业管理；酒店管理；销售自行开发的商品房。

窗体顶端

窗体底端

施工总承包方：中外建华诚城市建设有限公司（以下简称中外建华诚公司），成立于2002年3月，注册在北京市密云区工业开发区内8号，注册资本5000万元，法定代表人孙柏辉。主要经营范围：施工总承包；专业承包；房地产开发等；具有建筑工程施工总承包壹级资质。

太阳能安装方：北京慧宇东方科技有限公司（以下简称慧宇东方公司），成立于2013年5月，注册在北京市门头沟区石龙经济开发区永安路20号3号楼B1-5311室，注册资本500万元，法定代表人孙华。主要经营范围：销售家用电气、水处理设备、电气设备机械设备、电子产品、五金交电、通讯器材、建筑材料；专业承包等。

    （二）工程概况及承发包情况

事发工程为北京市大兴区三合庄改造区A组团0202-0907地块商业用地项目工程。该工程位于我区黄村镇三合庄，工程建筑面积15773平方米，为一栋地上4层，地下3层的单体建筑。该工程于2015年9月30日，获得大兴区住建委颁发的《建筑工程施工许可证》（2015施[大]建字0040号），计划开工日期2015年10月，合同工期580天，工程总造价约为5385万元。

2015年9月26日，建设方与总包方签订了《建筑工程施工合同》，施工内容包括楼内太阳能热水系统的安装施工。2017年3月初，该工程进行竣工验收时，合同中的太阳能热水系统还没有进行安装。经验收方同意，验收方对该工程除太阳能热水系统外的施工内容进行了验收，验收合格后，出具了《北京市房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表》。工程验收完成后，项目经理安排项目技术负责人李存书，水工、电工等负责现场管理工作。

2017年3月底，因需要安装太阳能热水系统，总包方联系了慧宇东方公司，并于3月20日与该公司签订了《太阳能热水系统供销合同》，合同主要内容为：太阳能热水系统的采购和安装，合同金额17.2万元。

    （三）施工具体情况  

2017年5月初，孙华雇用马孟飞、史秋庚二人，开始进行太阳能热水系统安装作业。作业顺序为楼体顶部太阳能设备安装—楼体内部管道安装—温控设备安装等步骤。2017年5月9日上午，因管道和温控设备安装需要进行墙体打孔作业，孙华与项目技术负责人李存书、电工工长陆志强确认了墙体打孔位置，并告知了现场安装工马孟飞。之后孙华电话联系了打孔工人，要求其下午到工地进行打孔作业。

• 事故经过及救援情况

2017年5月9日13时许，打孔人员张志国、李志昊二人到达现场（地下二层西北侧房间）。现场工人马孟飞向二人说明打孔要求后，便开始进行打孔作业。作业至14时15分左右，张志国坐在给水管线上使用电钻对墙体进行打孔过程中，突然发生触电，随后从高约3.4米的给水管道上坠落至地面。事故发生后，现场工人立即拨打120求救，医护人员到达现场后，确认张志国（男，32岁，河北省人）已经死亡。

• 事故原因及性质

• 直接原因 

    照明线路破损

经查，工人张志国在使用电钻进行墙体打孔作业过程中，电钻钻头将墙体内照明线路绝缘层打穿，引发电钻带电，最终造成其触电身亡。

（二）间接原因

1、劳动防护用品缺失

根据《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJ 184-2009）3.0.20规定： 从事电钻，砂轮等手持电动工具作业时，应配备绝缘鞋，绝缘手套和防护眼镜。经查，该公司未按照规定配备任何劳动防护用品，造成电钻带电后其得不到任何保护，是事故发生的间接原因，也是主要原因。

1. 安全施工方案缺失

    根据《民用建筑太阳能热水系统应用技术规范》（GB50364-2005）6.1.2规定：太阳能热水系统的安装应单独编制施工组织设计，并应包括与主体结构施工、设备安装和装饰装修的协调配合方案及安全措施能内容。经查，慧宇东方公司在组织工人进行施工前，未针对该施工编制相关方案，造成施工现场管理混乱，工人出现盲目作业的情况。

1. 教育培训和安全交底缺失

    经查，慧宇东方公司未按照法律法规要求对工人进行必要的安全教育培训和安全交底，造成工人安全意识淡薄，不能对作业中存在的危险进行辨识，盲目作业造成触电。

1. 现场安全管理缺失

    经查，慧宇东方公司未安排安全管理人员在施工现场开展安全管理工作，未能及时发现和消除现场存在的隐患问题；同时总包方现场管理人员，未及时介入分包方施工作业的安全管理工作，对施工现场存在管理不到位的情况。

（三）事故性质

鉴于上述原因，根据安全生产法律法规的规定，调查组认定此次事故是一起由于安全防护用品、安全教育培训和交底、施工方案缺失，现场安全管理缺失引发的生产安全责任事故。

四、对事故责任单位和责任人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国劳动法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）经区人力社保局调查，未发现慧宇东方公司存在明显劳动用工违法行为。

（二）经区安监局调查，慧宇东方公司作为该工程施工单位，未按照安全生产法律法规的要求，对工人进行安全生产教育培训考核和安全交底，造成工人安全意识淡薄，出现违规作业行为；未按照法律法规要求为工人配备劳动防护用品；未在施工现场配备安全管理人员。该单位的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款、第二十五条第一款、第四十一条、第四十二条的规定，对事故发生负有责任。区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对慧宇东方公司处以二十五万元罚款的行政处罚。

（三）孙华作为慧宇东方公司法定代表人，未组织制定太阳能系统安装安全施工方案，未督促和检查本单位的安全生产工作。孙华的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项、第四项的规定，对事故发生负有领导责任。区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对孙华处以上一年年收入百分之三十罚款（12750元）的行政处罚。

（四）吴东海、李存书作为总包方项目负责人和实际管理人员，未对太阳能安装工程施工现场进行安全检查，未及时发现施工存在的隐患问题，对事故发生负有管理责任。区安监局责令中外建华诚公司根据本单位相关规定，对上述二人进行严肃处理，并在处理完成后10个工作日内报区安监局备案。

五、工作措施

（一）事故发生后，调查组责令总包单位妥善处理善后工作。2017年5月10日总包方与死者家属达成赔偿协议。

（二）调查组责令总包方组织太阳能系统安装方、监理方共同组成事故调查组，针对事故中反映出的问题，深入查找事故原因，举一反三，全面排查施工现场存在的隐患问题，并及时进行整改，杜绝此类事故再次发生。

（三）事故发生后，兴丰街道办事处主要领导会同区相关部门妥善处理了善后工作。同时，对该工地所有的安全、流管、劳动监察等相关工作进行了全面接管，确保各项监管工作落实到位。

2017年7月4日