| 2017年8月1日18时许，河北华隆市政工程有限公司在西红门路6号院门前进行污水管线清理作业时发生一起淹溺事故，造成一名工人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，大兴区政府成立了由区安监局、区公安分局、区人力社保局、区总工会、区市政市容委，西红门镇政府组成的事故调查组，并依法邀请区监察委参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，并委托鉴定机构对事故原因进行了技术鉴定，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下：
（一）事故相关单位基本情况
施工方：河北华隆市政工程有限公司（以下简称“华隆市政公司”），成立于1992年，注册在河北省承德市兴隆县六道河镇南台村，注册资本5000万元，法定代表人李宝林，主要经营范围为市政工程施工，具有市政公用工程施工总承包资质。
发包方：北京京客隆首超商业有限公司（以下简称“京客隆公司”），成立于2008年，注册在北京市石景山八大处高科技园区西井路3号3-569室，注册资本39845.34万元，法定代表人裴连环，主要以分公司形式下设超市，销售百货、日常用品。
（二）施工相关情况
2015年3月25日，京客隆公司与华隆市政公司签订了《西红门店市政排水工程合同》，后华隆市政公司自西红门路6号院前的市政污水管井处为连接口，为京客隆超市西红门店及周边京客隆权属建筑物修建了地下排污管线；合同中约定价款为51.508万元，工期自2015年4月21日至2015年7月20日。
2017年7月31日下午，京客隆西红门店工作人员发现管井内有杂物，致使管线发生堵塞，便电话联系了京客隆公司设备部主管刘继成，通过刘继成得知原施工方华隆市政公司运营部李振林电话，并告知其管井堵塞情况。后李振林将情况向本公司项目经理蔡宝义进行报告，二人商定派人查看并清理的事宜。8月1日早，李振林通知带班班长陈连桂前往现场，陈连桂查看现场后，于当日下午1时30分左右找到王瑞里、祝吉春、葛青山和司机王广成，一起来到京客隆西红门店偏西管井位置。在没有安全防护的情况下，王瑞里、祝吉春、葛青山三人先将公路上的一个管井内的杂物清理完毕后，开始清理西红门路6号院门口的管井。
2017年8月1日，作业至18时许，管井内杂物清理完毕同时将水泥封堵打通，上游污水流通过来，王瑞里在井口处看到漂浮过来一个圆形皮塞，下井去打捞，突然发生晕厥，落入井内水中。见此情形，祝吉春立即在身上系上绳子下井施救，随即失去知觉，被其他人拉拽上来。司机和葛青山立即用车将祝吉春送往解放军307医院救治，周围人员拨打了“119”和“120”求救。消防队员赶到后，将王瑞里从井内打捞出来，救护人员现场施救后，王瑞里被送往广安门中医院南区，后经抢救无效死亡。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
工人盲目作业，导致硫化氢中毒后发生淹溺。
 事发后，经专业机构检测，事发管井内污水中含有硫化物，井内空气中含有硫化氢。
作业人员未按要求采取有限空间作业安全防护措施，冒然进行有限空间作业，后由于井内污水挥发硫化氢致使人员中毒晕厥后落入污水中，发生淹溺。
（二）间接原因
1、劳动防护缺失
施工方未按照有限空间作业安全要求，为工人配备个人防中毒窒息防护装备，导致工人发生中毒窒息。
2、无安全施工方案和应急措施
施工方未按照有限空间作业安全要求，建立安全施工方案和应急措施，导致工人作业无章可循，且在事发后无法采取有效救援。
3、安全教育培训不到位
施工方未按要求对工人进行安全生产教育培训和考核，导致工人安全意识及其淡薄，对有限空间作业危险性不了解、不掌握，出现盲目作业行为引发事故。
（三）事故性质
鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起因有限空间作业安全管理不到位引发的一般生产安全责任事故。
四、事故责任分析及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：
（一）经区公安分局认定，此次事故未涉及刑事责任人员。
（二）华隆市政公司未按照法律法规要求对工人进行安全生产教育培训和考核，造成工人自身安全意识淡薄；未为从业人员提供符合行业标准的劳动防护用品。该单位的以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款、第四十二条的规定，对事故发生负有管理责任。区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对该单位处以二十五万元的行政处罚。
（三）蔡宝义作为华隆市政公司项目经理，对施工现场有限空间作业安全管理和监督检查不到位，对事故的发生负有领导责任。区安监局责令华隆市政公司依据本单位相关规定对蔡宝义进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区安监局备案。
五、事故防范和整改措施
- 事故发生后，区安监局对华隆市政公司下达《责令限期整改指令书》，责令其停止有限空间作业。同时要求施工各方组成企业调查组，全面查找自身问题，举一反三采取预防措施。
（二）区市政市容委结合安全生产大检查，组织环卫、市政、燃气、热力等系统单位召开有限空间大检查专项部署会，要求各单位严格落实作业审批、现场看护等有限空间作业安全管理规定；加强一线作业人员安全教育，加大日常巡查频次并采取“四不两直”形式组织专项检查，全力防范有限空间作业事故的发生。
（三）西红门镇政府在事故发生后，一是镇党委、政府高度重视，积极配合开展事故调查工作及善后工作；二是加强宣传教育培训，进一步提高从业人员安全意识；三是加大隐患排查力度，针对辖区内建筑工地、物业公司、规模企业组织开展有限空间作业专项检查；四是着重加强辖区拆除腾退区域安全生产管理工作，对突出隐患实施项目化推进和精细化管理，切实发现并消除一批生产安全隐患，进一步减少辖区生产安全事故；五是结合正在开展的安全大检查工作，继续对有限空间作业进行全覆盖排查，确保隐患及时消除。
2017年9月22日
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